长沙 10 月 1 日起实施职工医保门诊共济保障制度

日前，长沙市人民政府办公厅关于印发《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》）的通知，长沙将自 2022 年 10 月 1 日起实施职工医保门诊共济保障制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，以减轻参保职工门诊医疗费用负担，减少 " 小病大治 " 带来的医保基金与医疗资源浪费现象。

什么是门诊共济？适用于哪些人群？

通俗来说，门诊共济包含两层含义：

一是基金统筹共济。已实施的门诊共济，最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医药机构发生的医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊的就医患者也能享受报销待遇。

二是个人账户共济。实施门诊共济后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户的使用效率。

本实施细则适用于长沙市职工医保参保人员，参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用，职工医保统筹基金按规定予以支付，职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

实施门诊共济后，报销标准和比例是多少？

一个自然年度内，职工门诊统筹起付标准累计不超过 300 元，在职职工最高支付限额为 1500 元，退休人员最高支付限额为 2000 元，不计入职工医保年度最高支付限额。

起付标准也称 " 起付线 "" 门槛费 "，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己支付的费用。门诊起付线是以一个年度累计计算的，并不是每次都要超过起付线才能报销。

具体支付标准如下：（一）一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构不设起付标准，按 70% 比例支付；（二）二级定点医疗机构起付标准 200 元，按 60% 比例支付；（三）三级定点医疗机构起付标准 300 元，按 60% 比例支付。

职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险支付范围外的不予支付。

急诊抢救在 72 小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付；其他急诊费用按职工门诊统筹标准支付。

参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊结算时，只需支付个人自付部分，应由职工医保统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。参保人员在非门诊统筹定点医药机构就诊，或未在定点医药机构直接结算的门诊费用，职工医保统筹基金不予支付。

职工医保个人账户按以下方式计入：（一）在职职工的个人账户，由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的 2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；（二）退休人员（含单位退休人员及灵活就业退休人员）的个人账户，由统筹基金按全省统一标准定额划入，划入额度为 75 元 / 月。职工医保参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起，按照退休人员方式计入其个人账户。

门诊共济使用时有哪些注意事项？

个人账户主要用于支付：（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女，在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；（三）参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费；（四）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；（五）其他符合国家、省有关规定的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

符合规定的 " 互联网 +" 门诊医疗服务纳入职工门诊统筹支付范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。参保人员持定点医疗机构门诊医师处方或医保医师电子流转处方，到门诊统筹定点零售药店的配药费用，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。

参保人员享受住院待遇期间，不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇；" 双通道 " 管理药品待遇和慢特病门诊待遇已支付的医疗费用，职工门诊统筹待遇不予支付。

职工门诊统筹费用实行按项目付费，待条件成熟后，根据医疗机构特点和基金运行等情况，逐步探索建立按病种或按疾病诊断相关分组付费、基层医疗服务按人头包干付费、与慢性病管理相结合的医保复合型付费方式。

实施细则自 2022 年 10 月 1 日起施行，10 月 1 日至 12 月 31 日为政策过渡期，过渡期内个人账户按原方式计入过渡期。

潇湘晨报记者夏盛 实习生沈妍圻

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