面对行为怪异紊乱的患者，不要忘记紧张症|临床必备

尽管已拥有明确的诊断标准及有效的治疗手段，紧张症（catatonia）在临床中仍经常被忽视及误诊；长期以来，「紧张症 = 精神分裂症」的观念也将很多紧张症患者推向危险的境地——用于强化治疗精神分裂症的抗精神病药可导致患者出现恶性综合征（NMS），雪上加霜。

诊断——紧张症不一定「紧张」

DSM-5中，紧张症分为「与其他精神障碍有关的紧张症（紧张症的标注）」、「由于其他躯体疾病所致的紧张症」及「未特定的紧张症」。前两者的症状学标准完全相同，即以下12个精神运动性特征中，患者需满足3项或更多：

1. 木僵（即，无精神运动性活动；无主动地与环境联系）。

2. 僵住（即，被动地还原为对抗中立的姿势）。

3. 蜡样屈曲（即，对检查者摆放的姿势几乎无抵抗）。

4. 缄默 （即，没有或几乎没有言语反应；注：如果已确诊为失语症，则不适用）。

5. 违拗（即，对指令或外部刺激抗拒或没有反应）。

6. 作态（即，自发地、主动地维持对抗重力的姿势）。

7. 装相（即，奇怪地、矫揉造作地模仿正常的行为）。

8. 刻板运动（即，重复的、异常频繁的、非目标导向的运动）。

9. 不受外界刺激影响的激越。

10. 扮鬼脸。

11. 模仿言语（即，模仿他人的言语）。

12. 模仿动作（即，模仿他人的动作）。

事实上，紧张症突出地表现为一组「古怪而紊乱的行为」。DSM-5指出，患者精神运动性紊乱的范围可以从显著的无反应到显著的激越；运动的减少及参与度的降低可以是非常严重的，或中度的；过度和特殊的运动行为可以是复杂的，或简单的，也可能包括模仿言语及模仿动作；同一个体可以在运动活动的减少和增加之间来回变化。

图1 紧张症患者（bipolar.about.com）

国外曾有教科书将紧张症分为多种亚型。例如，「缄默型紧张症」以强直体位、部分或完全缄默、蜡样屈曲等为主要特征，而「兴奋性紧张症」则以怪异行为、非目标导向的行为增加及冲动为主要特征。

对于无明显缄默、木僵或肌强直的患者，同样不能忽视紧张症的可能，尤其是当患者存在紧张症的其他典型症状（如模仿言语及模仿动作）时。

治疗——苯二氮䓬与电休克

紧张症的管理中，早期识别，密切监测，以及补液、营养支持、抗凝（预防血栓性浅静脉炎）、防误吸等支持性治疗均很重要。多巴胺拮抗剂应停用，而近期停用的多巴胺激动剂应重新使用。如果患者出现高热、自主神经功能紊乱，或怀疑恶性紧张症可能，应考虑转入ICU。医生须警惕患者在紧张症病程中出现新的躯体问题。

一旦确诊紧张症，建议抓紧获得电休克治疗（ECT）的知情同意，以备不时之需，防止病情向恶性紧张症转变。

近年来的神经生化学研究聚焦于GABA及多巴胺能在紧张症中扮演的角色，并认为紧张症与基底节病变在临床上存在相似之处。静脉给予劳拉西泮是紧张症的一线治疗手段，便于操作且兼具诊断功能。建议2mg起始，观察疗效；若无效，3小时内再次给予2mg；若仍有必要，3小时内再次给予2mg。24小时内至少应给予6mg。

若患者在第一天的劳拉西泮治疗后有所改善，建议随后每8小时静脉给予2mg劳拉西泮，至少持续3-4天或更长，尤其是紧张症已经持续一个月以上时。症状改善后，可换用劳拉西泮舌下或口服剂型，通常可以保持病情稳定。注意监测有无呼吸抑制。

电休克可通过其针对GABA能的直接及间接效应显著改善紧张症症状。若情况严重，可考虑每天进行，病情改善后降低频率。很多医生建议，为确保疗效，应使用双侧电极放置。部分患者可能需要电休克维持治疗。

图2 紧张症患者（mshlwahdk.com）

理念——紧张症或应视为「躯体综合征」

早年，Emil Kraepelin将德国一家精神病院的负责人Karl Kahlbaum所描述的紧张症症状归入「早发性痴呆」门下，而Eugen Bleuler则将「早发性痴呆」更名为「精神分裂症」，并将紧张症作为其标记，即「紧张型精神分裂症」。

然而，人们已经意识到，紧张症可发生在多种疾病的背景下，包括神经发育性障碍、精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍等，而不仅仅是精神分裂症。另外，很多躯体疾病（如神经系统疾病及代谢性疾病）及药物也可能诱发紧张症。2013年发布的DSM-5删除了「精神分裂症，紧张型」这一诊断。

表1 很多躯体状况及药物可诱发紧张症

（Rustad J K , et al. 2018）

很多紧张症患者呈发作性病程，其治疗效果良好，总体无残留症状，与常见精神障碍迁延不愈、缓解较慢且不完全及易残留症状的特点存在显著差异。事实上，紧张症的病程及治疗结局更类似于抗生素治疗感染时的状况。此处可以用另一疾病类比：很久之前，神经梅毒是精神科的专属疾病；当其诊断被血清学检测所确认，而青霉素成为其特效疗法后，神经梅毒即被视为一种内科躯体疾病。

对于紧张症而言，诊断的可靠性，病程的独特性，以及苯二氮䓬及电休克的充分疗效，均提示我们或许应将紧张症视为一种躯体综合征。这一理念的改变或有助于改善患者的转归。

参考文献

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). 2013

2. Fink M, Taylor MA: CATATONIA: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment, Cambridge U Press, 2003

3. Rustad J K , Landsman H S , Ivkovic A , et al. Catatonia: An Approach to Diagnosis and Treatment[J]. Primary Care Companion for Cns Disorders, 2018, 20(1).

4. Fink M , Fricchione G , Rummans T , et al. Catatonia is a systemic medical syndrome[J]. Acta Psychiatr Scand, 2016, 133(3):250-251.