健康话题40： 青少年健康 – 为什么有的孩子不愿去学校？

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孩子们都是喜欢上学校的。不过有的孩子在某个阶段可能变得不愿意上学，这是为什么呢？健康加（Health&）和您谈谈学生的分离焦虑和拒学问题，以及诊断和预防策略。先看一下这个案例：

A是一个12岁的初中生，亲戚朋友经常夸她是个学习努力的乖女孩。星期一早上妈妈带她来全科医学诊所看病，说A最近经常肚子疼。两个月前A得了一次胃肠炎，有3天没有上学，之后她总说有下腹部疼痛。她越来越不愿意上学。有好几次学校老师让A回家休息，回家以后她显得放松和高兴起来。A是个害羞的女孩，喜欢独处，不太喜欢交朋友，以前在学校的表现和学习成绩还是不错的，不过最近老师说她的学习成绩明显下降。妈妈担心A身体出了什么问题，让医生好好检查检查。

全科医生详细询问了A的情况，给A做了全面的身体检查，安排了大便培养检查，检查和化验结果一切正常，说明A是一个身体很健康的女孩。那么A可能是什么问题呢？根据初步评估，考虑分离焦虑的可能性。

分离焦虑

拒学（school refusal）是分离焦虑（separation anxiety）的一种表现。分离焦虑是因为离开父母或熟悉居住地点，产生的与年龄不相称的、过度的担心；不愿意或拒绝上学；不愿意独自在家；梦魇（做噩梦）；主诉身体不适，但查体和辅助检查结果正常。分离焦虑至少能在6个月内能表现出来，但儿童青少年在4个星期就可以表现出症状，并在社会功能和学习功能上出现明显的紊乱[1]。

儿童青少年的分离焦虑表现出社交抑制和社交回避，包括拒学。儿童青少年期的分离焦虑是成人后发生抑郁和焦虑等心理障碍的风险因素。

拒学的其他原因

除了分离焦虑（或称离家焦虑）外，在学校的社交问题（如同伴关系、师生关系）、校园欺凌、恐惧症、学习困难，抑郁问题等，也可能表现为孩子的拒学现象。

焦虑（或拒学表现）通常有触发或伴随因素。生活转换期（如刚上小学，刚上中学，刚转校，搬家后）的学生中更常见。也有老师问题（教学风格不同），或对新接触的课程不喜欢或不适应，或学习成绩不好。

通过拒学行为，学生可以得到“好处”，比如可以避免引起焦虑的学校环境和人际关系，避免不舒服和尴尬的场景，如考试、演讲。家庭关系有问题也可能引起学生拒学，比如父母吵架时也会发生孩子拒学的情况，孩子担心上学时家里发生事情，于是宁愿待在家里关注发生了什么。

拒学与逃学不同

拒学（school refusal）不是拒绝学习，而是不情愿去学校上学，属于“与情绪困扰相关的上学困难”[2]。比如A表现出拒学的情况，长期拒学会影响她的学习成绩和同伴关系发展。拒学是家长知道孩子没有去上学，孩子通常是呆在家里，愿意在家里学习和完成功课。拒学的孩子没有未成年人犯罪等重大反社会行为。

拒学不同于逃学（truancy）。逃学是孩子跟家长隐瞒没有去上学的事实，通常是不在家里[3]。逃学的学生没有过度焦虑或恐惧。逃学的孩子不愿意学习（无论是在家还是在学校），对功课缺乏兴趣。通常有说谎或偷盗等反社会行为[3]。

拒学的表现

拒学的学生不愿意去学校，一想到要去学校就感到非常沮丧，宁愿呆在家里。拒学通常出现在生病后、放假后。拒学有不同程度的表现，有些学生会不定期地去学校，而有些学生会连续缺席几周或几个月。

拒学的学生会表现出很多焦虑症状，比如过度担心自己的出勤情况，担心缺课过多而被留级或处分。他们可能会出现一些生理症状 ，如腹痛、恶心、腹泻和咽痛 。拒学还有一些行为表现，比如上学时间前哭泣、发脾气、大声喊叫、藏在自己房间里、夜里难以入睡等[4]。

如A的情况，身体检查和辅助检查都是正常的，但学生主诉的就是肚子疼。医生首先要排除任何潜在的躯体上的疾病，这很重要。不过与专科医生主要关注某个器官或系统的问题不同，全科医生考虑的更全面，从身体、心理、社会多个层面来考虑病人的问题。全科医生发现，最可能的焦虑表现是心理问题躯体化表现。有分离焦虑障碍的儿童和青少年中，胃肠道症状是是极为常见的[5]。主要注意的是，躯体化表现不是诈病或装病，而是确实有不适的身体症状。

细心的家长也能在平时发现孩子的心境变化，比如对日常活动的退缩，缺课现象增加。老师也会发现学生的变化，可能向家长反映学生在学校的表现，以及对学生的担心，比如学习成绩下降。

拒学的流行率

虽然一般来说女性青少年和年轻人的心境和焦虑障碍比男性常见，但在拒学上，男学生和女学生是相差不多的[6]。学生拒学的比例大约是1-5%[2]。

欧洲的一项研究发现，移民学生的拒学率高于本地学生。社会文化因素让问题变得比较复杂。移民学生或留学生通常肩负父母对他们的成功期望，而各种问题造成的拒学会引起学生的无价值感、羞耻感和内疚感，更可能被社会边缘化，或遭遇种族歧视[7]。

分离焦虑的诊断

拒学不是一个正式的诊断名称，而是指一种情绪问题的表现。因此需要诊断的是焦虑，而不是拒学。

如果家长认为需要专业人员的帮助，可以先找全科医生。医生通过询问、查体、辅助检查等手段，首先排除是否存在生理方面的因素。诊断应该交给专业人员，家长不可随意给孩子“挂标签”。训练有素的医生首先与孩子建立很好的关系，并有可能医生会让家长离开诊室几分钟，与孩子单独交谈。拒学的儿童通常不愿意直接说出不去学校的原因，因此建立关系和保持信任是至关重要的。

医生可能会用一些简单的工具进行筛查，比如《拒学评估量表》用来快速有效地评估焦虑的程度，《儿童功能量表》用来评估孩子对家庭和学校的关系的感受。还有一些提供给家长和学校老师使用的工具，比如《优点和困难问卷》帮助家长和老师发现孩子常见的情感和行为问题。针对分离焦虑有确定和共识的诊断标准，在必要的情况下，全科医生或安排向儿科医生和精神病学专家的转诊，进行进一步的评估和治疗。

因此对儿童心理问题的评估和治疗需要全科医生、学校老师、父母或监护人，以及专科专家的通力合作。仅通过 15 分钟的全科看病过程，或仅一份量表，是不能做 出儿童心理疾病的诊断的。不过在全科医学服务的重要作用，是采集病史，完成简易 的筛查问卷，并协调有关的专业工作者一起采取最佳方案[1]。

应对和预防策略

应对问题的策略首先是针对家长的，因为他们是日常与孩子接触时间最长和互动机会最多的人。给学生家长提供儿童和青少年行为管理的基本知识和技术，通过理解儿童心理发展规律，细心观察孩子的情绪和行为变化，以及使用恰当的、冷静的、耐心的沟通策略与孩子交谈，能给孩子巨大的帮助。最重要的是，让家长从孩子的角度来理解拒学。比如孩子生病在家休息几天后，经常会出现拒学现象。所以在孩子休病在家的时候，不要把家安排得过于舒适安逸，避免强化哪些期望呆在家的活动，如看电视吃零食等。 应该对孩子的每个看似小的进步都给与明确的表扬，赞扬他们的勇敢，并承诺支持孩子，与孩子一起克服困难。

学校是学生重要的学习和社交场所。 不过很多家长并不很清楚孩子在学校的具体经历。家长可以和孩子的老师（任课老师，班主任、年级协调员）保持联系 ，了解孩子在学校的情况。如果拒学与学校欺凌有关，则应该认真解决这个问题。通常在大中小学都有心理辅导员，他们都经过专业的心理学教育培训，特别是对儿童和青少年心理发展和问题有专门的知识。学校的其他老师也可以接受或自学心理健康方面的知识和技能培训，比如Beyond Blue(澳大利亚预防抑郁症协会)项目的Be You培训计划[8]。

家长可以和孩子一起来看全科医生，得到医生的建议，全科医生还可以把孩子转诊给儿科专家和儿童心理专家，得到进一步的评估和制定行为治疗计划。针对学生焦虑的治疗策略是多方面的，包括心理教育和咨询、行为治疗法、认知行为治疗法、家庭干预法、对症状严重的药物治疗等[2]。

对于像A这样的情况，能尽早地让她回学校，对她的知识和社会发展都非常重要。上学会增强她的信心和适应力，让她与学习保持联系，让她与社会不失联。如果A离开学校的时间不长，她更容易重返学校。

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Hui Yang 

hui.yang@sonoahealth.com

Sonoa Health 首席公共卫生官

本文作者为Sonoa Health 首席公共卫生官杨辉教授

参考文献

1. Grant Blashki, Leon Piterman, and Fiona Judd, General Practice Psychiatry. 2007: McGraw Hill Medical.

2. King, N.J. and G.A. Bernstein, School refusal in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001. 40(2): p. 197-205.

3. Fremont, W.P., School refusal in children and adolescents. Am Fam Physician, 2003. 68(8): p. 1555-60.

4. Raisingchildren. School refusal: children and teenagers. 2022; Available from: https://raisingchildren.net.au/school-age/school-learning/school-refusal/school-refusal#:~:text=Causes%20of%20school%20refusal,-There's%20rarely%20a&text=It%20might%20be%20linked%20to,or%20school%20or%20with%20peers.

5. Bernstein, G.A., et al., Somatic symptoms in anxious-depressed school refusers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997. 36(5): p. 661-8.

6. Heyne, D., et al., School refusal: epidemiology and management. Paediatr Drugs, 2001. 3(10): p. 719-32.

7. Brault, C., et al., School Refusal in Immigrants and Ethnic Minority Groups: A Qualitative Study of Adolescents' and Young Adults' Experiences. Front Psychiatry, 2022. 13: p. 803517.

8. Beyond Blue. Be You 2020  [cited 2022 10 Dec]; Available from: https://beyou.edu.au/.