港曝医疗事故：臥床病人依靠插喉喂食，7厘米长导管留体內随粪便排出（图）

医院管理局今日（29日）发布最新一期的《风险通报》季刊，当中涉及六宗手术或介入程序后，遗留工具或医疗物料在病人体内事件。一名卧床病人需长期依靠鼻胃管餵食，护士不时要进行口鼻抽吸，其后发现从其尿片中有部份导管残留物质。另有两名病人手术后，被发现伤口内遗留敷料纱布碎片；另外有两名病人进行盘骨关节手术后，经X光检测接缝处有不透光阴影，虽最终无法查到阴影由来，疑来自进行手术仪器的金属碎片。

今期《风险通报》报告九宗医疗风险事件，分别是六宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内事件、两宗住院病人自杀个案及一宗產妇分娩死亡个案。另外有28宗呈报的重要风险事件，包括五宗错误识别病人身分或资料，其餘全属药物事故。

卧床病人歇性激动和挣扎　料致胶管遗留在体内

其中一宗关於一名卧床病人需接受鼻胃管餵食，鉴於存潜在风险，护士和物理治疗师不时需要帮病人进行口鼻抽吸。在一次尿片检查中，发现患者的粪便有一根7厘米长的褐色塑胶管。经过调查，塑胶管很可能是抽吸导管（Suction catheter）的一部分。

报告指出，由於患者有间歇性激动和挣扎情况，抽吸过程中导管或有破损，医护应提高风险意识，使用后亦要提高警觉去检查导管是否完整。错误使用抽吸导管作气管手术引导器另外一名病人大约在3月时进行临时气管切开手术，以建立人工呼吸道。其后发现气管切开导管脱落，想尝试重新插入时，利用抽吸导管（Suction catheter）代替导丝作导引器以帮助重新插入，结果失败，諮询耳鼻喉科后终成功插入。

插入后，经内窥镜检查，患者气管中有一根管道向下延伸至右主支气管。在全身麻醉下拔除抽吸导管，最终患者情况稳定。刊物指出，不推荐将抽吸导管作气管切开管的第一选择。医管局指，要加强员工对正确气管切开手术、及选择合适导引器的培训，使用后的抽吸导管完整性由两名工作人员进行复查。

伤口敷料遗留切除乳房处

两宗关於纱布残留体内个案

方面，一名乳房切除术后患者被发现有伤口感染，经手术勘探后，需每日进行伤口敷料。一星期后，在进行伤口敷料期间，从伤口取出一块遗留的普通纱布。报告指，敷料用的普通纱布面积很小（5厘米x 5厘米），而且意外遗留在深创腔伤口的风险很高，提醒医护使用普通纱布或小型敷料材料，去处理一些比较大或深创腔的伤口时，要特别注意，以防止意外滞留。

纱布碎片留鼻腔一个月另一位患者在全身麻醉下接受了鼻中隔成形术和鼻甲缩小术时，由於手术中持续出血，医生用2片碘仿石蜡膏纱布塞进病人鼻腔。手术后第一天，由於取出纱布时有困难，两块纱布被撕成碎片。 一个月后再覆诊，一块3厘米纱布碎片从患者左鼻腔取出。报告提到，纵向修剪的石蜡纱布容易损坏纱布结构，增加移除时的风险，建议制定用於鼻填塞的石蜡纱布使用参考指南。

患者体内存不透射线碎片毋须移除

最后一宗关於患者体内存不透射线碎片。一名患者Ａ盘骨骨折，进行半髖关节置换手术，即以人工植入物去取代髖关节，但三个月后，经X光检测到股骨管内有1毫米不透光的阴影。 经调查后，应是手术时用作接缝的股骨管銼，该銼表面有1至2毫米不规则缺损。

患者B使用了同一套仪器进行手术，同样发现盘骨管内有小於1毫米的阴影。报告指，儘管进行了彻底和全面的调查，但仍无法确定不透射线碎片的由来，有可能来自仪器的金属碎片。鉴於两名患者情况良好，医院并没有额外进行移除碎片手术。