击败痛风 - 风湿病专家讲解如何治疗痛风

许多痛风的患者挣扎了多年后才被转介给风湿科医生。这是一种只需简单治疗的疾病，但遗憾的是，在这个时代，我们仍然看到患者反复发作，甚至由于病情控制不当造成关节严重受损。这是不应该发生的。

什么是痛风？

痛风是一种常见的炎症性关节炎，其治疗相对容易。这个时代不应该有持续性的痛风发作！

痛风是由于我们的血液中有过多的尿酸（高尿酸血症）引起的。它与柠檬或番茄中的果酸不同。当浓度低于饱和点时，尿酸是可溶解的；但当浓度超过饱和点时，尿酸会结晶并沉淀。这情形类似于将糖加入一杯水中直到它不再溶解并沉淀到玻璃杯底的现象。身体将这些晶体沉淀到关节和软组织中形成团块，我们称之为痛风石。

这些晶体通常安静地躲在关节中，避开免疫系统的注意，在此期间它们不会引起任何疼痛或肿胀。尿酸水平的突然波动会警醒免疫系统，使其知道尿酸结晶的存在，导致严重的炎症反应。关节变得肿胀，发红，发烫，疼痛。这被称为痛风的急性发作。

如果治疗不当，这些痛风发作引起的炎症可以有很大的破坏性，可导致永久性关节损伤和变形。

什么原因导致尿酸水平升高？

首先，我们必须了解尿酸的来源。 动物细胞（包括人类细胞）具有称为DNA的组织存在于细胞核中。 当细胞死亡时，DNA被分解成氨基酸，其中的某些氨基酸被称为嘌呤。 部分的嘌呤被转化为其他化学物质并被重新吸收，剩下无用的嘌呤转化为尿酸，经肾脏排出。

这是一个非常复杂的过程，但只要有个大概的概念，您就可以理解为什么某些疾病与高浓度的尿酸有关。例如，在接受化疗治疗的癌症的病人体内有很多死亡了的细胞，也有更多的DNA被分解成嘌呤，所以其尿酸水平也较高。相反，当肾脏排泄功能降低时也会导致尿酸水平升高，例如许多肾脏疾病的病人，或由于使用干扰肾脏排泄的药物的人。尤其是利尿剂，它能除去身体的水分但以牺牲减少排泄其他物质（如尿酸）为代价。如果痛风是在年轻时发生，病人可能先天性对嘌呤或尿酸代谢方面有缺陷，往往也有严重痛风家族史。

高尿酸血症与肥胖密切相关。脂肪组织会增加尿酸的产生。它也是“代谢综合症”的一部分，临床证据显示它可以增加冠心病或中风等血管疾病的风险。

我们还会从饮食中获得嘌呤氨基酸。据估计，10-15％的嘌呤来自饮食。嘌呤含量高的食物包括内脏，海鲜（特别是甲壳类动物），红肉和酒精。

痛风病征和迹象

痛风的第一次发作通常发生在大脚趾上, 其称为痛风足Podagra，也被认为是 '疾病之王和王者之疾'。 痛风的发病通常很快，受累的关节会剧烈疼痛，发红和肿胀。病人有时可以辨别出触发痛风的因素，例如最近大量喝酒或食用富含嘌呤的食物，局部关节创伤或使用导致血尿酸水平波动的药物。痛风发作通常持续七到十天。

Podagra-痛风足痛风的痛风石。 尿酸结晶沉积在皮肤下。

“多年来我的大脚趾经常有痛风发作，现在我的膝盖和手腕都肿了。痛风会影响其他关节吗？”

随着尿酸浓度的持续增高，痛风的发作将变得更加频繁，每次发作的持续时间更长，并且更多的关节也会受影响。

炎症有时会导致发烧，这使痛风与关节感染很难区分。 发炎的软组织酷似蜂窝织炎，这是皮肤下的软组织受细菌感染。

尿酸结晶最终积聚成皮肤下可见的结节，称为痛风石，同时它们也会存在于关节内。这些尿酸结晶积聚引起的炎症最终会侵蚀骨骼，导致永久性关节变形，并且偶尔会使肌腱断裂或使覆蓋在痛风石上的皮肤破裂（然后有被感染的风险）。

如何诊断痛风？

痛风的确诊是通过分析关节中的关节液是否带有尿酸晶体来确定。该手术需要用针筒放入关节中抽出液体。如上所述，痛风通常发作在大脚趾关节，但从如此小的关节中取样很困难。 经验丰富的医生可以根据痛风的潜在危险因素，临床表现，血液检测中的尿酸水平和升高的炎症指标如ESR和CRP进行临床诊断。

“我的关节都有疼痛和肿胀，但是每次血液检验都显示尿酸水平正常。这是痛风吗？”

注意，在痛风急性发作期间血液验出正常的尿酸水平并不罕见。因此，正常的血尿酸水平不能排除痛风，而应该在最近一次的痛风发作后几周再做测试。

双能CT扫描（Dual energy CT scanning）是最近出现的一种新技术，可用于评估关节中尿酸晶体的存在。它具有高特异性（0.93）和中等敏感性（0.78）（1）。 这意味着阳性的扫描结果可以肯定痛风的存在，但是阴性的扫描结果并不能排除痛风的存在。

双能CT扫描骶髂关节的成像。 绿色为尿酸结晶

超声波也能发现痛风石

我们如何治疗痛风？

大多数患者需要用药物来治疗急性痛风发作的炎症。这些包括抗炎药，皮质类固醇和秋水仙碱。

市场上有许多消炎药; 有些是非处方药（如Nurofen，Brufen和Voltaren），以及其他处方药。如果您在服用非处方抗炎药，您必须告知您的医生，否则您可能会同时服用两种消炎药，导致严重的并发症。

皮质类固醇是由我们的肾上腺分泌的化合物。当我们的身体受到压力，如感染或受伤时，我们的肾上腺会分泌出大量的皮质类固醇来增加新陈代谢和调整炎症反应，使炎症不会失控以致对我们身体组织造成损害。您可以将其视为一种消炎药，只是它的药理不同，副作用也不同。皮质类固醇可以是片剂，也可以注射到发炎的关节中。

秋水仙碱是一种从植物提取的药物，用于治疗痛风发作。在痛风急性发作的早期使用这种药物可能非常有效。

“当痛风发作时，我每两小时服用秋水仙碱两片。每次服用此药都会腹泻。这是正常的吗？”

早期临床研究使用高剂量的秋水仙碱治疗痛风急性发作（每两小时两片），但这会有严重的副作用，包括恶心，呕吐，腹泻，并且有些患者会出现脱水和多器官衰竭。 随后的研究发现，较小剂量的秋水仙碱同样有效（每天2至3片），并且副作用会少很多（2）。 一些秋水仙碱制剂的名称可能令人困惑，如Lengout或Colgout，很容易与Progout混淆。Progout是一种降低血清尿酸的别嘌呤醇制剂，其使用方式也不同。

“每年我的痛风只会发作几次，只需要吃些消炎药就没事了。我能一直这样吗？”

以上所有药物都不会降低血液中的尿酸水平。它们是用于治疗急性痛风的炎症。 它们也可以在开始降低尿酸的治疗过程中使用，以防止痛风的急性发作。

改变膳食和减肥

“如果不吃药，我还能做些什么治疗痛风？”

改变膳食和减肥对治疗痛风很有帮助。早期的病患者可以从减轻体重降低尿酸水平，从而避免终生用药（3）。 较为严重的病患者如果可以改变饮食习惯和减轻体重，也许可以使用较低剂量的药物控制痛风。经验丰富的营养师会分析您的日常饮食，并建议你需要减少哪些食物，以及食用什么替代品。

“我在互联网上看过很多信息，不再食用鱼，虾，红肉，西红柿和酒精，为什么我仍然有痛风？”

其实我们并不需要严格控制嘌呤的摄入。许多人发现这样的饮食很难坚持, 也不能有效地把尿酸降低到目标水平。相反, 控制的重点应该是热量的摄入, 增加摄入正确的蛋白质 (低脂乳制品或植物蛋白质), 并以复合碳水化合物取代精制碳水化合物 (4)

许多痛风患者完全不吃鱼。这是没有必要的。鱼含有较多的 Omega3以及有益的胆固醇和蛋白质, 这对身体有益。减肥和使用药物比完全不吃鱼能更有效地降低血尿酸。

尿酸与柠檬或番茄中的果酸不一样, 所以你不需要避免食用 “酸性食物 ”。

你应该避免饮用含糖饮料。汽水和果汁的果糖含量很高, 会提高尿酸水平。然而, 这并不意味着要避免吃水果! 每天吃一个水果对身体很有益, 也不会增加尿酸水平。

樱桃具有抗炎和抗氧化的作用。有证据显示, 樱桃可以降低尿酸水平。一项大型临床研究对633名确诊痛风患者进行跟踪调查, 报告发现两天食用半杯樱桃 (相当于10-12 颗樱桃) 或樱桃提取物的患者随后痛风发作的可能性降低35%。 那些吃更多樱桃, 例如两天内吃 3份的患者, 痛风发作的风险降低了45%。樱桃与别嘌呤醇同时使用时, 痛风发作的机率降低了近75%。(5)

经常饮酒会增加患痛风和痛风发作的风险。啤酒、烈酒和葡萄酒都会增加痛风患者发作的风险。一项涉及724名患者的研究显示, 痛风发作与 2 4小时之前的摄入的酒精量 (啤酒、烈酒或葡萄酒) 有直接关系。这三种类型的酒, 包括葡萄酒(一至两杯150毫升以上的葡萄酒), 都会增加急性痛风发作的风险。(6)

下表是我们的营养学家的总结和推荐。

1. 减少嘌呤高的食物的摄入量:  以下为含嘌呤高和中等的食物

* 没有必要完全不吃肉。你应该选择瘦肉, 每人每日摄取的份量大约为你的手掌大小* * 三文鱼和其他白鱼, 建议每周食用2-3 次。

2. 减少饱和脂肪的摄入: 饱和脂肪会降低人体清除尿酸的能力。食用瘦肉, 更多的植物蛋白质和减少全脂乳制品将有助于减少饱和脂肪的摄入。减少高脂膳食和加工零食的摄入量有助于预防肥胖。 肥胖与痛风有很大关系。

3. 摄入更多的植物产品代替动物产品: 植物蛋白, 如豆腐、坚果和豆奶, 其嘌呤和饱和脂肪的含量比动物产品低。

4. 多吃新鲜的水果和蔬菜：这是健康饮食的一部分，因其能提供各种重要的营养成分，帮助保持健康的体重。尽量少吃嘌呤含量较高（如上表所示）的食物。

5. 吃樱桃: 研究表明, 每天食用三份樱桃可以减少35% 的痛风发作机率。一份的大小是半杯, 或10-12颗樱桃。
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6. 避免食用果糖含量过高的食物: 果糖会增高尿酸浓度, 因此，需要限制高果糖食物的摄入, 例如玉米糖浆和蜂蜜。水果中含有天然果糖, 但吃水果的好处大于其果糖带来的坏处。果糖含量最高的水果是芒果、苹果和梨。可以考虑在一周里分散地吃这些水果, 中间应该吃些其他水果。

7. 避免饮用汽水、果汁和其他加糖饮料: 这些饮料含有过量的糖分, 会提高尿酸浓度。

8. 减少酒精摄入量: 酒精会增高尿酸的水平, 特别是啤酒或烈酒。男性每天不应该超过2标准杯, 女性每天不应该超过1标准杯, 并且每周至少有2天不喝酒。

9. 多喝水: 这有助于稀释尿液中的尿酸, 从而降低患肾结石的风险。因我们的身型大小、所做的事情和季节的变化, 我们会有不同的需水量。如果喝了足够的水，尿液就会清澈。一般一个普通成人每天需要喝6-8 杯水。

10. 保持健康的体重: 肥胖的人更容易患痛风。减肥对治疗痛风有非常大的帮助，但这应是一个缓慢的过程; 快速减肥会导致尿酸浓度的波动, 并引起痛风发作。

药物

“我的医生给我的痛风开了别嘌呤醇，但是每次我用过这药后，痛风就加剧。这个药令我的痛风恶化吗。”

降低尿酸最常用的药物是别嘌呤醇 (Allopurinol,例如Progout、Zyloprim、Alosig、Allohexal)。它能迅速降低血液中的尿酸浓度, 使关节中的尿酸流回血液进行循环, 然后从肾脏排出。 尿酸的这种移动会引起痛风爆发。这是使用别嘌醇治疗, 而没有采取防止炎症发生的情况下，经常发生的现象。”因此, 开始使用别嘌呤醇时应是小剂量, 辅以预防性治疗, 如抗炎, 秋水仙堿, 甚至是低剂量皮质类固醇。这是为了防止痛风的急性发作。别嘌呤醇的剂量应每隔几周缓慢增加, 直至尿酸降到目标水准（< 0.36mmol/L）。整个过程可能需要数个月。请谨记，在这期间痛风会变得不稳定，并且会爆发。病人不应该停止使用别嘌呤醇, 但要立即通知您的风湿病专家，让他给你额外消炎治疗。

“多年来,我一直服用别嘌呤醇300毫克，我的痛风仍然会发作。这个药对我已经无效了吗？”

别嘌呤醇的 "标准剂量" 为每天300毫克, 但临床研究表明, 大多数人需要更多的剂量。在欧洲的许多国家和美国, 痛风的认可使用剂量高达每天900毫克。这就是为什么尽管有些人每天服用别嘌呤醇 300mg, 但仍有痛风发作。如果您是在使用别嘌呤醇每天300毫克, 但痛风仍然发作, 那么您应该联系您的风湿病医生逐渐增加剂量。

”我对别嘌呤醇过敏，我的医生告诉我没有其他药物可以降低尿酸。真的吗？”

非布索坦（腺嘌呤）Febuxostat (Adenuric) 的工作原理类似别嘌呤醇，起始剂量是每天40毫克。某些患者可能需要每天80毫克。临床资料表明, 它可能比别嘌呤醇更有效。它对轻度肾功能损害患者来说是安全的，它也许比别嘌呤醇更有效。类似于别嘌呤醇和其他降低血清尿酸的治疗方式, 它往往与秋水仙堿, 低剂量的抗炎药或类固醇一起使用, 以防止药物启用和剂量滴定期间痛风发作引起的炎症。别嘌呤醇和非布索坦可以长期服用。正如开始使用任何新药物一样, 我们需要监测患者对药物的过敏反应, 例如皮疹、发烧和关节疼痛。偶尔我们会看到肝脏指数的升高和血球指数的变化, 如果出现这些情况, 我们便要调整或改变治疗方法。在开始降尿酸治疗的头几个月, 需要每隔几周进行一次血液检测, 以监测这些药物的效果和潜在的副作用。

“痛风需要终身治疗吗？它会伤害我的身体吗？”

一旦尿酸降到目标水平, 预防性药物就可以慢慢停用。大多数患者需要终生使用别嘌呤醇。最后, 我们不要忘记痛风是 "代谢综合症" 的一部分。高尿酸血症是心血管疾病 (如中风或心脏病发作) 的危险因素。您的风湿病专科医生将与您的全科医生合作, 以解决与此综合征相关的其他疾病, 如高胆固醇血症 (高胆固醇)、糖尿病和高血压 。

刘浩文医生风湿病学顾问医生www.bjchealth.com.au/chinese 

参考文献：

1) Dual Energy CT in gout: a prospective validation study. Choi et al. Ann Rheum Dis 2012 Sep;71(9):1466-71

2) High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty four hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled, parallel group, dose comparison colchicine study. Terkeltaub et al Arthritis Rheum 2010;62(4): 1060

3) Obesity, weight change, hypertension, diuretic use and risk fo gout in men: the health professionals follow-up study. Choi et al. Arch Intern Med. 2005; 165 (7); 742

4) Beneficial effect of weight loss associated with moderate calorie / carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unstaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Dessein et al. Ann Rheum Dis. 2000; 59(7): 539

5) Cherry Consumption and the risk of Recurrent Gout Attacks: Arthritis Rheum 2013; 64(12); 4004-4011

6) Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: an internet based case-crossover study. Neogi et al, Am J Med Apr;127(4): 311-8